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Q1. 당신은 병원에서 처방 받은 약물을 복용중입니까?

아니오

Q2. 다음 약물을 복용중입니까?

시메티딘(cimetidine)

타이레놀

여성호르몬제
Q3. 이전에 병원에서 처방 받은 약물을 복용했던 경험이 있다면, 약을 복용한 다음 어떤 반응이 가장 많았습니까?

부작용을 경험했으며, 낮은 용량에서도 효과가 있었다.

부작용을 경험했으며, 일반적인 용량에서도 효과가 있었다.

부작용이 없었으며, 대개 약물의 효과도 없었다.

부작용이 없었으며, 대개 약물도 효과가 있었다.
Q4. 최근 6개월동안 지속적으로 흡연을 해왔습니까?


아니오
Q5. 카페인 또는 카페인을 포함한 물질(게보린, 펜잘, 초콜렛, 커피 등)에 대해 심각한 부작용을 경험한 적이 있습니까?


아니오

모르겠음
Q6. 집중이 잘 안되고 혼란스러우며 집중이 잘 안 되는 상황, 피로, 나른함을 자주 경험합니까?


아니오
Q7. 향수나 진한 향을 맡을 때 발생하는 증상이 있습니까?


아니오

모르겠음
Q8. 술을 조금만 마셔도 어려움을 느낍니까?


아니오
Q9. 다음의 병력이 있습니까?

환경 및 화학물질에 대한 과민반응

만성피로증후군

섬유근육통

파킨슨 증후군 증상

알코올 또는 화학물질에 대한 의존

천식
Q10. 제초제, 살충제, 유기용매 등과 같은 유해한 화학물질에 노출된 경험이 있습니까?


아니오
Q11. 와인, 건과일, 샐러드바, 야채 등과 같이 아황산염(sulfite)을 포함한 음식을 먹었을 때 알레르기 반응이나 부작용을 경험한 적이 있습니까?


아니오

모르겠음
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